射频消融治疗是一项微创、疗效高、复发率低、价格低廉的新方法,主要用于治疗肝癌,部分化疗效果不佳的转移癌也可进行。1. 适应证(1) 单发肿瘤最大径小于7cm,2-3个肿瘤,最大径小于3cm(<5cm者可行姑息治疗);(2) 患者不能耐受全身化疗或其他局部治疗后、介入治疗后疗效不显著者;(3) 肝移植前控制肿瘤生长,肝肿瘤切除或移植后复发;(4) 肝内单发转移癌,最大径小于6cm;多发数目小于等于5个,其中1个最大径<4cm可分期治疗;(5) 肝癌前病变或容易发生恶变的肿瘤(如腺瘤、增生结节);(6) 肝功能分级A级或B级,部分C级经保肝治疗有明显改善、肿瘤微小者2. 不适合做射频消融的禁忌证(1) 边界不清晰,肿瘤范围>5cm、呈多结节浸润状;(2) 肿瘤侵及肝门部大血管;(3) 位于肝脏脏面>4cm、瘤体突出肝表面以及肝尾状叶肿瘤;(4) 有门脉主干、一级分支或肝静脉癌栓,严重肝外转移;(5) 肝功能 C级保肝治疗后无改善(顽固性大量腹水、黄疸等);(6) 明显的重要脏器功能衰竭,如心、肾脏;(7) 活动性感染,尤其胆系合并感染者;(8) 有多次食管胃底静脉曲张破裂出血史。另外下列患者应慎重选择射频消融治疗:(1)装有心脏起博器或有严重的大动脉瘤;(2)肝内及肝门部装有血管、胆管支架者。3. 射频消融门诊就医须知请携带下列近期的检验报告:(1)CT/MRI检查片及报告单;(2)血常规、凝血功能及血生化检查结果;(3)与本病有关的肿瘤标记物检查结果,如甲胎蛋白(AFP)、CEA、CA125、CA199等;(4)肝转移癌及肝脏原发肿瘤治疗后者,务必携带既往原发病变相关资料,如手术记录或病理报告;(5)需进行超声检查者请空腹就医。
疝气发生的原因是什么?通过什么方法能更好地治疗?假如通过手术治疗完疝气,以后还会不会复发?这些问题的答案您都清楚吗?如果不是很清楚的话,请看看我的详细介绍。1.什么是疝?疝也叫疝气或者小肠气。简单地说,疝是腹壁肌肉组织的破洞或者撕裂,患者的小肠或网膜等腹腔里的器官或者组织通过这一裂口离开原来位置而突入身体的其它部位。就象一个汽车轮胎,外胎破了,内胎通过破洞突出。2.疝气形成的原因有哪些?疝气的发病与该处腹壁强度减弱和腹内压力过高两个因素有关。腹壁强度减弱又可分为先天性和后天获得性两种,先天不足的原因例如腹膜鞘状突未闭、脐环闭锁不全、腹壁白线缺损,或腹股沟三角过于宽大等,后天性的原因包括衰老、手术切口、外伤、炎症、感染等。引起腹腔压力增高的因素很多,如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、幼儿经常哭啼等等。3.怎么知道自己是否得了疝?疝有好多种类型,但是,腹股沟疝最常见。就腹股沟疝而言,症状通常是腹股沟区的突起,同时伴随着疼痛和坠胀感。有时,这一突起会在病人平躺时自动消失,或者用手一推就消失。有时,这一突起不会消失。4.如果怀疑自己得了疝气该怎么办?确定自己是否得了疝的最好办法是去医院就诊。5.如果确诊自己得了疝该怎么办?根据美国家庭医师协会的官方资料,除了部分少儿以外,疝是不可以自愈的。所以,婴幼儿患者可考虑保守疗法治疗,成人患者则应采用手术治疗,事实上,对于成年患者只有手术才是治疗疝的有效方法。6.能不能不做手术而通过其它方法治愈疝?成年疝气是不可自愈的,必须及早手术治疗。半岁以下婴幼儿可暂不手术,因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮,疝气有自行消失的可能。对于成年疝气患者,在国外,手术是唯一的治疗选择。在中国有很多其它方法如中药外敷内服、注射硬化剂等的宣传,很多病人也采取一些非手术方法做疝治疗。但从现代外科学的角度来看,疝既然是人体组织的薄弱,缺损或者破洞,手术方式做修补才是有效的治疗方法。道理跟轮胎破了需要修补,衣服破了需要修补一样。7.外科手术做疝修补有那些方式?手术治疗疝的方式可以归纳为四大类:第一类是传统的组织缝合修补手术方式。主要是张力修补,即把破损组织也就是洞的边缘硬拉拢起来直接缝合。这类修补通常被称为张力修补术。张力手术就象轮胎破了洞以后直接用线缝起来,缝合处有张力,有一个向两边分离的趋势,而且其中一边为肌肉,术后疼痛明显且持续时间较长,由于经不住长时间的撕扯,修补过的洞容易再爆开来,再次出现一个洞,导致复发。国内外的资料显示,张力手术的复发率在10~20%以上。这类手术比较适合少儿患者。近年来,也有应用自身组织的低张力修补术问世。主要是Desarda手术。该手术应用未脱离的腹外斜肌腱膜片修补腹股沟管后壁,加强腹股沟内环百叶窗(Shutter)和吊带(Sling)关闭机制,达到生理学修补。目前应用较少。对疝缺损较小的青年患者、感染风险较大的嵌顿疝患者、不希望体内有异物的患者等最为适用。第二类是应用人工材料的传统开放补片修补术或者叫做无张力修补术。无张力疝修补术是1984年美国李金斯坦(Lichtenstein)疝中心的李金斯坦医生及其同伴们发明的。该方法是用一块与人体组织相容性很好的带网孔的补片覆盖疝缺损。这种方法的原理相当于用丝绸补丝绸衣服上的破洞,或在墙壁的破口加挡板。这种方法被命名为李金斯坦(Lichtenstein)手术方式。该方法因其复发率低,并发症少,术后恢复快,费用低等优点而获得广泛推广。李金斯坦疝中心发明无张力疝修补以后,各种用材料做疝修补的方法层出不穷。这些方法都有着各种不同的理论支持。但基本都是在修补材料的形状上的不同。无张力疝修补术有网塞和平片两种材料。覆盖缺损部位可以在腹横筋膜前或后。第三类是腹腔镜补片修补方法。如果把腹腔比喻成一个有盖子的桶子,那么腹股沟斜疝就是桶子底部有一个小洞漏水了,需要把这个洞补起来。我们可以通过两个途径去补好这个洞。第一种方法是把桶子提起来,从桶子外面把洞补好,这种方法即腹股沟斜疝的开放手术。第二种方法是把桶子盖掀开,从桶子里面把这个洞补好,这种方法就是腹腔镜手术。医生用不同的手术器械插入病人的腹腔或者腹膜前间隙,借助摄象机把一张补片放入病人腹腔或者腹膜前间隙。医生通过一个电视屏幕上的成像进行手术。腹腔镜疝修补术主要有经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP,打比方,直接进到房间,打开墙壁,在内墙和外墙之间插进一块加固挡板)和完全腹膜外疝修补术(TEP,打比方,不进入房间,打开墙壁,在内墙和外墙之间插进一块加固挡板)两种手术方式。这类手术腹壁上只有3个0.5-1.5厘米的小切口,近期恢复较快,疼痛稍轻,切口感染率很低,复发率与开放无张力修补术相当。缺点是:对心肺功能要求较高,不适用于有全麻或人工气腹禁忌症者;因为在腹壁其他部位有戳口,个别人可能发生戳口疝。这类手术适合于大多数易复性腹股沟疝。对双侧疝、前入路平片疝修补术后复发的患者治疗优势更明显。这类手术需要由经验丰富的疝专家施行才能达到较好的疗效。本人开展全球最多例数的单孔+1腹腔镜TEP,该术式是目前国际上最先进的腹腔镜腹股沟疝修补术式之一,术后患者恢复快,一般手术后1-2天即可出院,复发率极低,疗效居于国际先进水平。上图腹腔镜补片修补层次示意图上图完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝无张力修补术切口照片第四类是开放微创腹膜前补片修补术,以Kugel手术为代表。该术式在普通开放无张力修补术的基础上进一步改进,手术进一步微创化,手术切口由一般的无张力修补术的6~8厘米减至3~4厘米,重要的是切口内的操作也做了细节上的改良,其修补充分适应腹股沟区三维空间结构,创伤明显减小,术后患者疼痛轻微,恢复加快,绝大多数患者术后2-3天即可出院,复发率极低。上图开放微创无张力腹股沟疝修补术切口照片第五类是结合小切口开放与腔镜技术的杂交手术(开放联合腔镜手术),仅适用于少数较复杂的腹股沟疝,如滑动疝、疝内容物与疝囊粘连的巨大的难复性疝。8.疝修补的方式很多,我应该选择哪一种疝手术?不同的修补方式适合于不同的人群,不能笼统地说一种手术方式适合于所有疝患者,必须根据病人的具体情况选用。小儿多采用疝囊高位结扎术,开放及腔镜均可。成年患者则需要做修补手术,就复发率和病人术后的生活质量而言,用无张力疝手术优于简单把组织缝合起来的传统手术。至于是选择开放无张力修补术还是腔镜修补术,就手术疗效来说总体无显著差别,从总体而言腹股沟疝无论是开放手术还是腹腔镜手术在外科临床都是创伤较小的手术,临床上大多数的腹股沟疝患者是两种方法都可以选择的,病友们不必在手术方式选择上过于担忧。目前在西方发达国家,腹股沟疝患者做开放手术和腔镜手术的病人大约各占一半。成年疝气患者选择手术方式的原则:希望较快恢复劳动的,可优先选择腹腔镜修补。希望手术费用低的,宜选择开放无张力修补术。有严重心肺疾病、全麻及气腹禁忌患者,不能做腹腔镜修补,需选择开放无张力修补。凝血功能较差难以纠正、有盆腔手术史的患者宜选择无需游离腹膜前间隙的开放平片无张力修补术。对于难复疝(通常病史较长),宜选择腔镜腹股沟疝修补术中的TAPP,或开放与腔镜TEP相结合的杂交手术,或开放无张力修补(条件允许尽可能选择开放微创腹膜前无张力修补术)。易复性的双侧疝宜考虑腔镜修补术。股疝、女性患者、术前明显疼痛的患者推荐腹膜前修补(腔镜或开放)。复发疝修补,宜考虑与前次手术入路相反的途径。9.如果我决定做疝手术,应该选择什么医生?在中国,以前由于人们的保健意识较差,疝气的治疗一直得不到足够的重视。绝大多数医院没有疝专科医生,一般由普通外科医生完成手术,疝手术的质量难以保证。疝气手术虽然不大,但也不是可以掉以轻心的“小”手术,而是要“小心开”的手术,事实上,疝气的样子千变万化,需要仔细地保护好输精管、血管,可能发生的并发症包括睾丸缺血萎缩、输精管受损、复发、血肿、感染、慢性疼痛等等,必须小心才能尽最大可能减少术后并发症,恢复迅速。根据世界各地的报道,疝专家与一般外科医生手术的复发率及并发症率有较大的差别。疝专家所做的无张力修补手术复发率在0.1~0.5%左右,而非疝专家的外科医生所做手术的复发率可达2~5%。特别是腔镜补片修补、开放微创无张力修补,更需要由经验丰富的疝专家施行才能达到较好的治疗效果。所以要找疝气手术经验丰富的外科医师!正因为疝气的样子千变万化,疝气手术很多外科医师都可以开到60分及格,但要开到接近完美,则需要累积许多经验。你有权了解你的医师其经验病例数、平均每月手术疝气多少例,及是否全程亲自手术。为保证疝气手术质量,尽量减少疝气手术后并发症的发生,一般来说,大、中型医院在疝方面有专长的疝气治疗专家应该是最好的选择。10.手术以后疝会不会复发?传统张力修补。把组织缝合在一起产生张力,张力沿缝合的边缘撕裂组织而易导致疝复发。所以,传统手术的复发率在10~20%以上。开放无张力疝修补术。根据医生的经验和技术水平,疝专家所做的无张力修补手术复发率在0.1%到0.5%之间,非疝专家的外科医生所做无张力疝修补的复发率在2%到5%。腹腔镜疝修补术。根据医生的经验和技术水平,腔镜疝专家所做的无张力修补手术复发率在0.1%到0.5%之间,非腹腔镜疝专家的外科医生所做无张力疝修补的复发率在2%到10%。11.疝修补手术后需要多长时间恢复??传统方法(张力方法,即不用补片只是把缺损两边组织拉起来缝合):修补后疼痛持续几个星期。缝合的组织需要4到6个星期方可愈合。平片无张力修补术:不把组织与组织硬拉起来缝合在一起,所以术后疼痛较轻,时间较短,一般术后3至5天可以出院,2-3周可恢复轻体力工作。腹腔镜修补术、微创开放腹膜前无张力修补术:术后疼痛最轻、恢复最快,一般患者术后2至3天即可出院,1周可恢复轻体力工作。12.疝气手术后注意事项(疝气手术后注意什么)?1.疝气手术后第二天即可下床活动。2.手术后如有咳嗽、呕吐,打喷嚏时可以手按住伤口处,以减少疼痛。3.手术后宜保持伤口干燥,未拆线前请勿碰水.?4.疝气手术出院后3个月内不宜从事剧烈运动,提重物,用力弯腰或骑自行车。5.养成规律的生活作息,避免便秘、感冒、咳嗽,以免增加腹压。6.手术后2周可恢复性生活。7.如有伤口红肿疼痛等发炎表现或患部肿胀时,应立即回院检查。附录?答读者问:我想找您做手术,请问怎样才能方便地找到您?住院后是否由您主刀?经常有读者在咨询或在门诊就诊时提到这几个问题,现统一答复如下:本人每周二下午、周六上午门诊。预约挂号办法(3种选一):1.在微信中搜索微信公众号“福建省立医院”,关注后点击“互联网医院”,在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。2.搜索支付宝生活号“福建省立医院”,关注后点击“互联网医院”,在跳出的菜单中点击“预约挂号”。点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。3.在AppStore或安卓市场,搜索福建省立医院,下载App。打开后,直接点击“预约挂号”,点击“福建省立医院”,选择“基本外科”,点击“黄东航”。如预约号满,要手术的患者也可于本人门诊时间到现场开通绿色通道,但就诊需等本人看完预约的患者之后再安排。凡由本人收入院者,均由本人主刀手术。上图黄东航教授在美国霍普金斯医院与国际著名外科专家ChristopherWolfgang教授交流技术并亲切合影
肝脏肿瘤,有良性及恶性之分。肝脏良性肿瘤不多见。肝脏的恶性肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。其他恶性肿瘤如肝肉瘤,恶性血管内皮细胞瘤均少见。肝脏肿瘤在临床上一般采取西医的手术、放化疗与中药结合疗法,但晚期患者因肿瘤细胞扩散而治愈率较低,因此要做到肝脏肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗。肝脏肿瘤治疗方法目前包括:手术切除,肝动脉血管栓塞,酒精注射法,冷冻治疗、射频消融等。 射频消融是什么? 射频是一种频率达到每秒15万次的高频振动。在高频交流电的作用下,离子的浓度变化方向随电流方向为正负半周往返变化。在高频振荡下,两电极之间的离子沿电力线方向快速运动,由移动状态逐渐变为振动状态。 由于肿瘤散热差,使肿瘤组织温度高于其邻近正常组织,加上癌细胞对高热敏感,高热能杀灭癌细胞,而副作用不发生。 哪些人可以进行射频消融? 1、单个肿瘤病灶的直径≦5cm,多个肿瘤病灶的直径≦3个癌灶,最大肿瘤病灶的直径≦3cm ; 2、手术切除术后复发的肿瘤,肿瘤大小特征同以上要求; 3、肿瘤的边界清晰,有足够灭瘤安全范围; 4、无肝外转移。 哪些人决不能进行射频消融? 1、有肝外转移的肝癌患者; 2、严重心肺脑疾病不能耐受射频治疗患者; 3、严重肝功能不全患者,肝功能Child C级; 4、有严重凝血障碍患者 射频消融流程 1、麻醉:可在静脉麻醉或局麻联合静脉麻醉下进行,使用局麻时可加用镇静和镇痛药物; 2、引导:通过B超引导,当肿瘤位于膈顶部有肺气干挠时可在CT定位引导下进行; 3、消融途径:有经皮、腹腔镜和开腹三种; 4、消融范围:穿刺置入射频电极后,按射频发射仪说明书进行操作完成消融过程,消融范围一定要完全覆盖肿瘤范围,并超出其边界0.5-1cm。 射频消融后的常见问题 术后严密监测生命体征及腹部情况的变化,防止并发症的发生;出血和胆漏是较严重的并发症,但发生率较低;消融后局部胀痛或发热较常见,一般只需对症治疗即可。术后定期进行B超或增强CT,查AFP、血常规和肝肾功能的变化,评价疗效,决定是否需补充治疗。 刘燕南 主任医师 副教授 北京医院普外科 擅长疾病 肝胆胰、甲状腺、微创外科治疗、肝脏肿瘤、胰腺肿瘤、胆管肿瘤、结直肠肿瘤、胃癌、甲状腺肿瘤、疝气 门诊时间 周一上午,周五上午
中华医学会放射学分会介入学组一、概述局部消融是治疗肝脏肿瘤的重要手段之一,包括物理消融及化学消融。射频消融(radiofrequency ablation.RFA)是目前常用的物理消融治疗方法之一,其原理是应用频率<30 MHz的电磁波(通常在375—500 kHz之间)所产生的电磁热能造成组织凝固坏死.达到灭活肿瘤的目的。治疗途径有经皮、经腹腔镜和开腹手术3种。经皮RFA是在影像引导下对肿瘤进行消融治疗,影像引导方式包括x线透视、超声、CT和MRI等,具有微创、相对安全、疗效确切、可重复应用等优点,是不适合外科切除或肝移植的早期原发性肝癌首选治疗方法;对不适合外科切除的中晚期原发性肝癌及肝脏转移癌,RFA也是综合治疗方法之一。另外,RFA也可应用于肝脏良性实体肿瘤的消融治疗。经皮肝脏肿瘤RFA虽为一种微创治疗技术,但也存在潜在的治疗风险,甚至有可能产生危及患者生命的严重并发症。为了更好地规范操作技术以减少并发症、提高治疗效果,中华医学会放射学分会介人学组特制订此专家共识,以指导临床。二、影像引导x线透视、超声、CT和MRI等均可用于经皮肝脏肿瘤RFA治疗的引导及监控,目前多应用超声和CT引导及监控,不推荐x线透视引导。1.X线透视引导:X线透视引导穿刺定位,需结合术前动脉化疗栓塞或动脉栓塞(transeatheter arterial chemoembolization 0r transcatheter arterial embolization.TACE或TAE),通过碘化油标记肿瘤后再行RFA治疗。缺点是术中难以评估消融效果.操作者及患者均受到一定剂量的X线辐射。2.超声引导:超声引导的优点是实时引导穿刺,操作简单;可根据消融过程中产生的一过性高回声区评估肿瘤损毁大概范围;超声造影还可即刻评价肿瘤的灭活情况。超声引导的缺点是影像引导存在盲区:图像质量易受消融过程中产生的气泡伪影干扰,影响下一位点的消融治疗。应用超声与CT或超声与MRi影像融合技术可在一定程度上弥补单纯超声引导的不足。3.CT引导:CT图像密度分辨率高,可清晰显示进针路径、射频电极针与肿瘤及周围组织的关系,定位精准,无盲区;可根据消融后组织坏死产生的低密度区评价肿瘤损毁的大概范围,井可应用增强扫描评价肿瘤灭活情况。缺点是穿刺存在一定盲目性,进针过程不能实时引导,常需反复穿刺、扫描;此外,患者受到一定剂量的x线辐射。4.MRI引导:MRI引导的优点是软组织对比度及空间分辨率较高,肿瘤位置及与周围组织关系显示清晰、定位精准;可任意平面成像,有利于选择最佳进针路径;无X线辐射;能实时监测消融区温度场变化,评价肿瘤损毁的大概范围。MRI引导的缺点主要是需使用磁兼容器械,价格相对较高。在实际工作中可根据具体情况选择合适的引导方式,也可将多种引导方式结合使用。三、射频电极针目前射频电极针可分为单极和双极2种类型。可使用单个或多个电极针直接穿刺至肿瘤内进行单点或多点叠加适形RFA治疗。1.单极射频电极针:有1个活性电极,同时拥有1个或几个回路电极板。包括多针尖伸展型、冷循环型和灌注型等不同的设计。(1)多针尖伸展型射频电极针:具有一个较粗的套管针。其内可伸出多个子电极针。(2)冷循环型射频电极针:电极针内部有一个密闭的管腔,可通过向管腔内注射冷却生理盐水等对电极针活性端进行冷却,防止射频电极针活性端周围组织炭化。冷循环型射频电极针可分为单束型及三针集束型,后者较前者单点消融体积大。(3)灌注型射频电极针:射频电极针的尖端有小孔,可通过小孔向消融组织内注射液体(常为生理盐水)防止组织炭化,增大消融体积。2.双极射频电极针:由2根电极针组成(分别为活性电极和回路电极)或在1根电极针的尖端同时具有活性电极和回路电极,无需回路电极板。体内有金属植入物及心脏起搏器的患者宜选择双极射频电极针。四、适应证和禁忌证1.适应证:(1)原发性肝癌:不适合手术切除的直径≤5 cm单发肿瘤。或最大直径≤3 cm的多发(《3个)肿瘤,无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移;不适合手术切除的直径>5cm单发肿瘤,或最大直径>3 cm的多发肿瘤,RFA可作为根治或姑息性综合治疗的一部分,推荐RFA治疗前联合TACE或TAE;RFA还可用于肝移植前控制肿瘤生长以及移植后肝内复发、转移的治疗。(2)肝脏转移癌:如果肝外原发病变能够得到有效治疗,可进行肝脏转移癌RFA治疗.消融治疗中对肿瘤大小及数目的规定尚无共识。在多数临床试验中,将肿瘤最大直径≤5 cm、数目≤5个作为治疗指征。(3)肝血管瘤:有临床症状,肿瘤直径>5 cm,增大趋势明显,RFA可作为治疗方法之一。2.禁忌证:(1)病灶弥漫;(2)合并肝外血管、胆管癌栓;(3)肿瘤侵犯空腔脏器;(4)肝功能Child—Push C级;(5)不可纠正的凝血功能障碍;(6)患者处于急性感染状态,尤其是胆系感染;(7)心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭;(8)美国东部肿瘤协作组(eastern collaborative oncology group,ECOG)体力状态评分H副>2级(表I);(9)妊娠期患者。表1 ECOG体力状态评分标准五、术前准备I.设备和材料:射频消融治疗仪、射频电极针、穿刺架或定位导航系统、引导针(CT或MRI引导用)等。保证影像引导设备及射频消融治疗仪处于正常工作状态。MRl引导时,需使用磁兼容设备及耗材。全身麻醉需配备呼吸机及相关设备。2.常规检查:患者需在2周内接受血、尿、大便常规,肝、肾功能,凝血功能,肿瘤标志物,血型检查和感染筛查,心电图、X线胸片等检查。3.影像检查:患者需在2周内行肝脏超声(有条件者可行超声造影)、增强CT或增强MR检查,也可行PET-CT检查,观察肿瘤位置、大小、数目、形状,与大血管、胆管及周围脏器的关系,指导进针路径。推荐术前至少进行增强cT或增强MRI一项检查。4.病理检查:为明确诊断,建议行病灶穿刺活检病理检查。5.制定消融方案:根据患者病情和医院条件确定适宜的引导方式、射频电极针类型及型号。确定穿刺点、进针路径及布针方案。6.药品准备:术前应准备麻醉、镇静、镇痛、止吐、止血等药物,急救设备和药品。7.患者准备:(1)患者及家属(被委托人)签署手术知情同意书;(2)局部麻醉前4 h禁饮食,全身麻醉前12 h禁食、前4 h禁水;(3)手术区常规备皮;(4)建立静脉通道。六、操作步骤1.麻醉:目前最常用的方式为穿刺点局部麻醉联合术中静脉镇静、镇痛。这种麻醉方法的优点是操作简单、风险小,术中患者配合好。对于儿童、术中不能配合、预计手术时间长、肿瘤位于疼痛敏感部位的患者,采用全身麻醉。麻醉前评估可参照美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists.ASA)的分级标准(表2),≤Ⅲ级的患者方可进行RFA治疗,术中监测患者的生命体征、血氧饱和度等。2.术前定位:术前行影像定位,选择最佳治疗体位及进针路径,进针路径须经过部分肝组织,避开大血管、胆管及重要脏器,标记穿刺点。3.RFA治疗:手术区域常规消毒、铺巾,穿刺点局部麻醉。在影像引导下,射频电极针沿进针路径穿刺至消融靶区。cT及MRI引导时,射频电极针可在引导针引导下穿刺或直接穿刺,应分步进针.根据预消融靶点调整穿刺角度及深度,扫描确认射频电极针活性端到达预消融靶点后固定射频电极针。并记录射频电极针的角度、深度,避免手术过程中射频电极针移位。RFA时根据射频消融治疗仪的类型、射频电极针的型号、肿瘤大小及其与周围组织结构的关系设置治疗参数。超声引导应先消融较深部位肿瘤,再消融较浅部位肿瘤。为确保肿瘤消融治疗效果,消融范围应包括肿瘤及瘤周0.5—1.0cm肝组织,以获取消融边缘。具体:(1)小肿瘤:肿瘤个数≤3个、直径<3 cm者,单次完成RFA治疗。(2)中肿瘤:直径3~5 cm的肿瘤,单次多点叠加完成RFA治疗。(3)大肿瘤:对直径>5 cm的肿瘤,推荐RFA前应用TACE或TAE治疗一。大肿瘤RFA治疗,采用多点叠加适形消融治疗.根据肿瘤情况并结合患者的肝功能及体能状况制定治疗方案,可单次也可分次完成消融治疗。(4)邻近胆囊、胃肠道、膈肌的肿瘤:在引导方式的选择上,尽量选择肿瘤显示清晰的引导方式。首先消融邻近重要脏器的肿瘤,对该部分肿瘤也可联合化学消融,必要时采取一定的保护措施,避免邻近脏器的热损伤。(5)突出于肝脏表面的肿瘤:对这一部位的肿瘤,应避免直接穿刺,进针路径需经过肝组织到达肿瘤。推荐术前进行TACE或TAE治疗,肿瘤内碘化油沉积密实后可直接穿刺肿瘤。(6)肝脏尾状叶肿瘤:避开下腔静脉、门静脉、主要胆管及胃肠道等重要器官,经右肝或左肝入路穿刺至肿瘤。4.治疗结束后处理:根据肿瘤消融时超声显示的一过性高回声区、CT显示的低密度区及MR显示的温度场评估肿瘤损毁大概范围;也可行超声造影、增强cT、增强MRI检查评估。确认消融区达到预消融范围后撤出射频电极针,同时行针道消融,并行影像检查确认有无出血、气胸等并发症。5.治疗过程中注意事项:(1)穿刺前对患者进行呼吸及屏气训练,确保进针路径与肿瘤位置关系相对一致。(2)穿刺路径应经过部分肝组织,尽可能避免直接穿刺肿瘤。(3)穿刺时应准确定位,避免多次穿刺导致肿瘤种植、邻近组织损伤或肿瘤破裂出血等。(4)如果射频电极针已穿刺至肿瘤内但需调整位置时,应原位消融后再进行调整,避免肿瘤种植。(5)对多个肿瘤RFA时,射频电极针如需离开肝包膜重新穿刺定位。须行针道消融。七、术后处理术后用无菌纱布覆盖穿刺部位,24 h心电监护,如有必要可延长监护时间。术后常规禁食4 h。邻近胃肠道的肿瘤消融治疗后,应根据情况适当延长禁食时间。术后3 d内进行血常规,肝、肾功能,尿常规检查。根据情况补液、保肝、对症治疗。八、并发症及处理RFA引起的并发症按照严重程度分为轻度(A、B级)及重度(C—F级)。A级:无需治疗,无不良后果;B级:需要治疗,无不良后果,包括仅需一夜的观察;C级:需要治疗,住院时间<48 h;D级:需要治疗,增加了医护级别,住院时间>48 h;E级:导致了长久的后遗症;F级:死亡。有报道,RFA总体并发症发生率为0~10.6%,轻微并发症发生率约4.7%、严重并发症发生率约2.2%,病死率为0—1.4%。按照发生时间分为即刻并发症(RFA后<24 24="" 30="">30 d),具体如下:1.疼痛:一般在术中及术后l一2 d出现,持续时间很少超过1周。轻度疼痛无需特别处理;中、重度疼痛在排除急腹症等原因的前提下给予镇静、镇痛处理。2.消融后综合征:包括低热及全身不适等,为一过自限性症状。其严重程度及持续时间与消融肿瘤体积有关。消融肿瘤体积小的患者可无任何症状。大部分患者症状持续时闻为2~7 d,消融肿瘤体积较大的患者症状可持续2—3周。对消融后综合征的治疗,主要是对症支持,可给予退热、止吐、补液等处理。3.胆心反射:(1)原因:手术刺激胆道系统引起迷走神经兴奋导致的冠状动脉痉挛和心功能障碍,表现为心动过缓,可伴血压下降、心律失常、心肌缺血甚至发生心室纤颤或心脏停跳。疼痛也可引起迷走神经兴奋,造成心动过缓。(2)治疗:即刻停止RFA治疗,静脉注射阿托品;对血压下降、心律失常、心脏停跳患者给予相应的急诊抢救治疗。(3)预防:对肿瘤邻近胆囊、胆管的患者,术前可应用阿托品0.5 mg静脉注射降低迷走神经兴奋性;应用镇静、镇痛药,控制疼痛;RFA可从小功率开始,逐渐调至预定参数。4.心包填塞:(1)原因:引导针、射频电极针穿刺及展开子针时误伤心包。(2)治疗:少量心包积液(<100>100 m1):急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗。(3)预防:对邻近心脏的肿瘤,术前制定详细手术治疗计划。优先选择可以实时引导穿刺的影像引导方式,防止误穿。5.肝脓肿:(1)原因:RFA治疗区组织液化坏死继发感染或消融区形成胆汁瘤继发感染。(2)治疗:及时行经皮脓肿引流及抗感染治疗。(3)预防:严格无菌操作,对有感染危险因素(糖尿病、十二指肠乳头切开术后等)及消融体积较大的患者可预防性应用抗生素。6.肝功能衰竭:(1)原因:术后发生严重并发症,如感染、出血、胆道损伤等。(2)治疗:积极保肝及治疗并发症(抗感染、脓肿引流、止血、扩容、胆道引流等)。(3)预防:术中避免损伤胆道、血管;术后预防相关并发症的发生,积极保肝治疗。7.肝包膜下血肿、腹腔出血:(1)原因:肝包膜、肝实质撕裂,肿瘤破裂、血管损伤、针道消融不充分等。(2)治疗:监测患者生命体征,少量出血保守治疗;动脉性活动性出衄同时行动脉栓塞或消融止血;对有失血性休克的患者积极抗休克治疗,必要时手术探查止血。(3)预防:避开较大血管分支穿刺,减少穿刺次数,离开肝包膜调整射频电极针及术毕退针时须消融针道。8.气胸:(1)原因:穿刺时损伤脏层胸膜或肺组织。(2)治疗:少量气胸保守治疗。中至大量气胸行穿刺抽吸气体或胸腔闭式引流。(3)预防:术前对患者进行呼吸及屏气训练,常规采用平静呼吸屏气下穿刺,穿刺时避免损伤脏层胸膜或肺组织。9.胸腔积液:(1)原因:邻近膈肌肿瘤消融治疗损伤膈胍和胸膜组织,消融后坏死组织刺激胸膜,坏死组织液化或胆汁瘤直接破入胸膜腔。(2)治疗:少量胸腔积液保守治疗,中至大量胸腔积液行穿刺抽吸或引流。(3)预防:消融邻近膈肌肿瘤时,尽量避免膈肌和胸膜损伤,对邻近膈肌的肿瘤部分可结合化学消融。10.胆管及胆囊损伤:(1)原因:射频电极针引起的胆管及胆囊机械性损伤或热损伤。(2)治疗:无症状体征的轻微胆管扩张,保守治疗;梗阻性黄疸行经皮经肝或逆行胆道引流及胆道成形术;对有症状及逐渐增大的胆汁瘤可行经皮引流术。(3)预防:消融时避免损伤较大肝内胆管及胆囊;也可行胆管置管,消融时泵人生理盐水保护胆管.11.肝动脉一门静脉或肝动脉一肝静脉瘘:(1)原因:损伤肝动脉及门静脉或肝静脉分支。(2)治疗:分流量小的肝动脉.门静脉或肝动脉.肝静脉瘘无需治疗,对分流量大者可行弹簧圈栓塞治疗。12.胃肠道损伤:(1)原因:消融邻近胃肠道的肿瘤时,造成胃肠道损伤,甚至穿孔。(2)治疗:胃肠道穿孔时,禁饮食、胃肠减压,及时行外科手术治疗。(3)预防:精准定位并合理设定消融参数,可通过注入气体(过滤空气或二氧化碳:)或液体(5%葡萄糖或注射用水)分离肿瘤与邻近胃肠道后进行消融治疗,对邻近胃肠道的肿瘤也可结合化学消融。肿瘤已侵犯胃肠道者禁行RFA治疗。13.膈肌损伤:(1)原因:肿瘤邻近膈肌,消融治疗造成膈肌热损伤。(2)治疗:形成气胸或胸腔积液者,治疗见“气胸”及“胸腔积液”的处理。(3)预防:可通过在膈下或胸膜腔注射液体(5%葡萄糖或注射用水)保护膈肌,对邻近膈肌的肿瘤结合化学消融。14.肿瘤种植:(1)原因:主要为反复多次穿刺及针道消融不充分。(2)治疗:可行种植肿瘤的消融治疗。(3)预防:避免直接穿刺肿瘤;精准定位,减少穿刺肿瘤次数;射频电极针穿刺肿瘤后,如需调整位置时应原位消融肿瘤后再进行调整。15.皮肤损伤:(1)原因:回路电极板粘贴不实或不对称、一侧回路电极板脱落等使局部电流负荷过大;消融治疗时引导针与射频电极针活性端接触,使引导针所经组织及局部皮肤损伤。(2)治疗:应用烫伤膏、对症处理并预防感染。(3)预防:负极板粘贴密实、对称;负极板局部冰袋冷却;一侧负极板过热时立即查找原因;消融治疗时避免引导针与射频电极针活性端接触。16.其他少见并发症:肋间动脉及肋间神经损伤、胆管-支气管瘘等。(I)原因:穿刺损伤肋问动脉、肋间神经及肺组织等。(2)治疗:肋间动脉损伤可应用止血药物.局部压迫、栓塞或消融止血;肋间神经损伤应用营养神经药物及对症治疗;胆管一支气管瘘可行引流或手术治疗。(3)预防:RFA穿刺时避开肋间动脉及肋间神经走行区,充分消融针道以降低肋间动脉出血风险;膈顶部位肿瘤RFA治疗时应经肝组织穿刺肿瘤,也可结合人工胸水、气胸,避免穿刺肺组织以防止胆管一支气管瘘。九、疗效评估及随访1.疗效评估:增强CrI_或增强Mm是目前评价消融效果的标准方法,有条件的可使用PET.CT,超声造影可用于治疗结束后初步评价消融效果。术后4—6周复查增强CT或增强MRI。肿瘤完全消融:肿瘤及消融边缘无强化,伴或不伴同心、匀称、光滑的环形强化带。肿瘤残余或复发:消融边缘表现为散在、结节状、不规则偏心强化。2.后期随访:术后1年内每l一3个月复查超声及增强cT或增强MRI、肿瘤标志物和肝功能;1年后每3个月复查1次。主要观察局部病灶有无进展、有无新发肝内病灶及肿瘤肝外转移。十、总结肝脏肿瘤RFA治疗要严格掌握适应证、禁忌证、操作要点、注意事项及并发症的防治。影像引导精确定位穿刺、精准完全消融是治疗成功的关键。为减少肿瘤复发及转移机会,消融范围应包括肿瘤及瘤周0.5一1.0 cm肝组织,以获取消融边缘。对于中、晚期肝癌及转移癌,可先行TACE或TAE治疗,再择期行RFA治疗,以实现减瘤甚至根治性治疗效果。消融治疗同时要注重肝功能保护,对多发肿瘤及大肿瘤可分次、多点叠加RFA,短期内有效控制肿瘤。在RFA治疗的同时还应结合化学药物治疗、放射免疫、分子靶向药物及化学消融等治疗才能进一步提高肝恶性肿瘤治疗的总体效果。
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